È iniziato il progetto “Primum non tacere”

Con un webinar divulgativo dedicato alla comunicazione medico-paziente si apre un percorso che si concluderà con il Congresso di novembre 2022.
La cronaca degli interventi di Lingiardi, Spinelli e Celano.

26 aprile 2022

Si è tenuto lo scorso 20 aprile in diretta sui canali social della SIOT l’evento-presentazione di “Primum non tacere”.

Un titolo che, come è stato chiarito, è stato scelto partendo dalla locuzione latina “Primun non nocere” che rappresenta la base etica della professione medica, allargandola alle nuove esigenze di una società in evoluzione: quella di migliorare la comunicazione tra medico e paziente.

Dopo l’introduzione del presidente SIOT, Prof. Paolo Tranquilli Leali (sulle cui dichiarazioni dedicheremo un altro articolo), sono intervenuti:

il Prof. Vittorio Lingiardi, Ordinario di Psicologia Dinamica presso il Dipartimento di Psicologia Dinamica, Clinica e Salute della Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università “La Sapienza” di Roma, Senior Research Fellow della Scuola Superiore di Studi Avanzati Sapienza (SSAS), già Direttore della Scuola di specializzazione in Psicologia Clinica presso la stessa Università;
la D.ssa Antonella Celano, presidente APMARR (Associazione Nazionale Persone con Malattie Reumatologiche e Rare);
la D.ssa Silvia Spinelli, Chirurga Ortopedica presso l’U.O.C. di Ortopedia Oncologica presso l’Istituto Gaetano Pini di Milano, responsabile di ricerca all’Istituto Superiore di Sanità del progetto SOFIA, “Studio nazionale multicentrico sulle metastasi ossee trattate chirurgicamente” e coordinatrice della Commissione SIOT Pari opportunità e Medicina di Genere.

Gli interventi sono stati moderati dalla D.ssa Marilù Mastrogiovanni, giornalista, docente di giornalismo dell’Università di Bari e presidente della giuria del premio UNESCO “Guillermo Cano”.

L’intervento di Vittorio Lingiardi

Il primo a intervenire è stato il Prof. Lingiardi: “Il tema che ho scelto è diagnosi e relazione. La diagnosi è un atto medico: la parola deriva dal greco conoscere attraverso ed è un processo conoscitivo da un esperto, mentre invece è un momento decisivo della conoscenza di sé. Ed è sempre un incontro che il paziente fa con il corpo, con la scienza medica e negli anni della pandemia abbiamo sperimentato cosa significa, nonché con il passato dell’anamnesi, il futuro della prognosi e l’attualità della nostra personalità e dei meccanismi di difesa che possono essere più o meno facilitanti”, ha detto.

“Mi piace sempre partire da una frase di Wilfred Bion che ci ricorda che il paziente è il miglior collega che abbiamo e immediatamente mi sovviene la figura dello psichiatra Michele Balint e i momenti di incontro fra colleghi che parlano della complessità della professione medica attraverso la riflessione dell’impatto che il paziente ha e il ruolo della comunicazione”, ha aggiunto. “E’ stato fra i primi a portare nella professione medica qualcosa che non è esclusivamente legato al sapere fare, ma al sapere essere. E si domanda come sia possibile che nonostante ci siano tra medico e paziente sforzi per creare un’alleanza, molto spesso sia insoddisfacente. Riflettendo su queste tematiche mi è capitato fra le mani il libro di uno che è stato uno dei miei maestri, quando ero studente, Claudio Rugarli, ‘Medici a metà’, ricordandoci che la competenza, la conoscenza, la raffinatezza diagnostica sono una metà, ma c’è un altro tema che è la relazione, la comunicazione e il rapporto tra medico e paziente. Chi lo trascura, è un medico a metà, in medico dimezzato. E questo mi fa venire in mente un’altra frase che ho sempre a mente nella mia professione di psicoterapeuta e psichiatra, legata alla condivisione: La parola – diceva Michel de Montaugne, è metà di chi parla e metà di chi ascolta. Questo non dovremo dimenticarlo mai”, ha rimarcato Lingiardi.

“Questo pone un problema molto importante: la comunicazione della diagnosi, specie se gravi. E allora mi viene in mente un’altra voce che porto dentro di me, che è quella del filosofo Blaise Pascal, che dice: “Non basta affermare cose vere. E’ altrettanto necessario non dire tutte quelle che sono vere, perché bisogna esprimere soltanto quelle che sia utile manifestare e non quelle che ferirebbero soltanto senza portare alcun frutto”. Non è un invito a occultare la verità della diagnosi anche quando è dolorosa, ma a saperlo comunicare con verità come prima regola e con discrezione come seconda, non eliminare mai di una elaborazione psicologica e interiorizzare il senso di un percorso”, ha detto.

Medico e paziente formano una diade, ma esiste una rete, un contesto di équipe medica, infermieristica, la famiglia e gli amici. Quanto ai meccanismi di difesa, in epoca Covid ci siamo resi conto di come la struttura dei pazienti, sia diversa. Ci sono le difese mature, assimilabili a strategia di coping che permettono di affrontare un evento o un pensiero senza escludere la componente affettiva né quella cognitiva e senza distorcere la realtà; le difese ossessive, in questo caso il soggetto si difende escludendo dalla coscienza gli affetti e conservando la componente cognitiva e ciò gli permette di distanziarsi dal materiale angosciante e di viverlo in modo impersonale e le difese nevrotiche, con il soggetto che esclude dalla consapevolezza l’aspetto cognitivo dell’evento o del pensiero angosciante”, ha spiegato. “Queste difese si possono riconoscere perché il racconto appare annebbiato e confuso. Ci sono anche difese problematiche che distorcono le immagini, che negano la consapevolezza, sino a ending aggressivi. Abbiamo avuto casi di aggressione a medici, soprattutto donne”.

Lingiardi, in chiusura, ha fatto riferimento al caso affrontato nel suo libro “Diagnosi e destino”, di un uomo 35 anni, estroverso, padre di due figli, che in seguito a un incidente, viene operato al bacino e a entrambe le gambe. Gli viene detto che non potrà camminare per un certo periodo di tempo. Il cambiamento richiede sempre una elaborazione motiva affidata alla nostra storia relazionale e alla nostra struttura.

Sarà in grado di accettare il cambiamento che gli chiede di dedicare meno tempo al lavoro e di dipendere dagli altri per lavarsi, spostarsi e mangiare? Riscoprirà la sua antica passione per il disegno (e questa sarebbe una sublimazione) o la sua vita e quella di chi gli sta vicino sarà complicata da risposte difensive immature? Eviterà di fare i conti con i tempi della convalescenza programmando viaggi di lavoro in tempo assolutamente irragionevoli (negazione)? Pur essendo lui il responsabile dell’incidente, passerà le giornate a inveire contro l’altro automobilista addossandogli la colpa e invocando l’intervento di avvocati per un implausibile risarcimento (protezione)? Gli capiterà di pensare tutto deve tornare come prima oppure niente sarà più come prima (scissione)? Ciò che sembra scontato non lo è: molte persone, anche se malate, non tollerano di dover cambiare, anche per pochi giorni, le loro abitudini. Tanto grandi sono la paura della regressione l’angoscia di non tornare a funzionare come prima. Solo se siamo in grado di riconoscere, in alcuni casi persino di valorizzare, la trasformazione psicologica richiesta da una infermità potremo tollerare gli inevitabili vissuti di tristezza, impotenza e dipendenza che l’infermità porta con sé.

La dimensione del paziente è sempre solitaria e richiede una comunicazione che in parte è collegata alle caratteristiche personali del medico, ma ci sono skills che vanno imparate come nel gioco dei ruoli, cioè immedesimandosi con uno scambio empatico. Su questo aspetto il mondo accademico deve impegnarsi per avere una classe medica esperti e competenti nel campo della relazione”, ha concluso Lingiardi.

L’intervento di Antonella Celano

La parola è passata ad Antonella Celano: “La comunicazione tra medico e paziente per noi è argomento centrale, ma non sempre è bidirezionale: esistono delle sacche in cui comunicare è molto complesso, ma riveste importanza equiparabile alla terapia e alla presa in carico del paziente”, ha detto. “Il farmaco da solo non può sortire gli effetti sperati, se non è inserito in un processo complesso basato sul rapporto di fiducia che consente di creare l’alleanza tra medico e paziente che deve mirare al benessere. E’ necessario, quindi, identificare i bisogni reali dei pazienti riconoscendo il focus sulla persona e non sulla malattia”, ha sottolineato.

“Sentiamo spesso dire che non c’è tempo per comunicare perché il tempo della visita è contingentato, ma questo è sbagliatissimo. Innanzitutto perché il paziente si rivolge al dottor Google per avere informazioni che non ha avuto dal medico”, ha detto. “Nel 2017 il legislatore ha legiferato indicando nella comunicazione come tempo di cura, per cui non abbiamo più scusanti. Nonostante questo, il paziente si trova davanti a una sorta di interrogatorio sui sintomi, sulla durata e sulla intensità, un viaggio fatto di domande incalzanti che non permettono al paziente di raccontare tutto. Ma se il paziente potesse parlare, racconterebbe non solo i sintomi, paure, tristezza e nostalgia. Metabolizzare le diagnosi non è facile: la presenza di una malattia, soprattutto cronica e insorge in tenere età, inficia i nostri progetti futuri. C’è una umanità lacerata dal dolore, c’è la perdita di affetti e di amici. Per ascoltare bisogna immedesimarsi e farlo con il cuore concentrandosi su quello che l’altro ci dice”, ha detto ancora.

“Il problema della comunicazione medico-paziente è la diversa percezione della malattia perché per il medico è un’alterazione di equilibri chimici, metabolici, il malfunzionamento di organi, mentre per il paziente è la trasformazione della sua vita e parla al passato, è come se mettesse un confine tra il prima e dopo e una difficoltà a vedere il futuro in modo roseo. Va, quindi, accorciata la distanza dell’idea che della malattia hanno medico e paziente e questo compito è del medico. Parliamo di ciò che il paziente prova, quando deve subire un intervento chirurgico è ancora più opportuno che la comunicazione sia puntale e appropriata perché lascia segni anche invisibili”.

“L’intervento chirurgico è una violazione del corpo da parte di un estraneo e il paziente ha paura e deve prendere la decisione ponderata per cui finché non uscirà, sarà un punto interrogativo, dovrà affidarsi al medico che deve spiegare pro e contro, spiegare la prognosi, il decorso, l’impatto sulla qualità della vita. Non è facile. Quando noi pazienti facciamo domande, ci sentiamo dire: ‘Non abbiamo la palla di vetro’. Il paziente deve avere delle certezze per premere in maniera serena una decisione”, ha concluso.

L’intervento di Silvia Spinelli

L’intervento finale è stato affidato alla Dottoressa Silvia Spinelli: “Non è possibile non comunicare. Il tempo del ritardo nella risposta al paziente fa parte del contenuto comunicativo che il paziente recepisce. “Il farmaco più usato dai pazienti è proprio il medico, ha detto Balint”.

“C’è una ricerca che tutti citano, che ha fatto storia ed è del 1984, secondo cui il 36% dei pazienti non ricorda le informazioni su prognosi e terapia e che in media il medico interrompe il paziente che parla dei sintomi dopo circa 22 secondi, peccato perché il 90% dei pazienti conclude il suo racconto in due minuti e tra i 22 secondo e i 2 minuti ci perdiamo il 75 % dei sintomi. Il 53 % dei pazienti riferisce di non aver detto qualcosa di importante e c’è un’ansia che accompagna la metà dei pazienti”, ha detto. “Secondo quanto riferito dall’Associazione nazionale delle imprese assicuratrici (Ania), i due terzi dei contenziosi medico legali nasce da problemi di comunicazione o relazione, per come si sono sentiti trattare”, ha ricordato Spinelli.

“Se è vero che la comunicazione attiene alla sensibilità soggettive, ci sono skill che si possono essere trasmesse e apprese. I punti fondamentali sono il riconoscimento, la comprensione e l’identificazione. Il general medical council raccomanda ai suoi medici chiarezza, adattandosi anche all’età del paziente, non usando termini che non comprende, efficacia e sensibilità che hanno a che fare la diversity, il contesto sociale, religioso. Le tre dimensioni della malattia non sono le stesse per paziente e medico”, ha sottolineato. “In inglese si parla di Illness, come la malattia percepita dal paziente ossia il rischio per la propria vita, Disease, come la diagnosi medica, i dettagli tecnici e scientifici del medico e Sickness la dimensione sociale, gli amici, quello che faremo, in che modo impatta”.

“Ogni volta che comunichiamo una diagnosi dobbiamo comunicare tutte e tre le dimensioni della malattie e soprattutto dare al paziente a quai risorse deve attingere”, ha aggiunto.

Le domande del pubblico

Due le domande fatte dal pubblico e sottoposte ai relatori: come ci si difende dal medico maleducato e insensibile? E cosa fare davanti a un paziente arrabbiato?

“Quanto alle domande che sono state poste, il paziente dovrebbe ricordare al medico di essere qui perché ha bisogno del medico e che questo è un suo dovere, cercando di non precipitare emotivamente cosa, mi rendo conto che non è facile ma che noi stessi facciamo come medici davanti a un paziente che ci interroga e di cui percepiamo la fiducia. ‘I miei obiettivi sono i suoi’, questo lo ripeto spesso. Non pensi che io abbia obiettivi diversi dai suoi, quello che io voglio raggiungere è quello che lei vuole raggiungere”, ha detto Spinelli.

La parola è stata ceduta al professore Lingiardi: “E’ molto importante, quando ravvisiamo aggressività crescente in un paziente, fare due cose: non entrare in posizione simmetrica e quindi rispondere con calma, senza creare escalation, e creare subito una situazione in cui può entrare in collega o un infermiere. A bocce ferme fare una riflessione con se stessi e l’équipe per cercare di capire in che contesto e personalità, spesso di frustrazione istituzionale, nasce questa aggressività”, ha detto.

“Come ci si difende dal medico maleducato e insensibile? E’ una domanda molto complicata: ci sono pazienti che hanno la capacità di segnalare quando il medico non sta svolgendo in modo completo anche sul piano relazionare la propria funzione, e sono evoluti e capace, ma nella maggior parte dei casi, di fronte a un medico maleducato e insensibile che magari fa la vista senza guardare in faccia il paziente, scrivendo al computer o stando al telefono, allora il paziente il medico lo subisce. E allora le risposte sono o la passività che cova frustrazione o l’esplosione che prode rabbie che peggiorano la situazione”.

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